Asfixia Perinatal

Periodo Perinatal:

Se comprende por periodo perintal los primeros 7 dias de nacido.

 ALGUNAS DEFINICIONES

•         SFC

•            SFA

•            Depresion Respiratoria

•            Asfixia

•            Hipoxia Tisular

•            Hipercapnia

•            Hipoxemia

•            Acidosis

•            Isquemia

Sufrimiento Fetal (SF)

•         Situación clínica de origen multifactorial: maternos placentarios y/o fetales, que causan alteración de la homeostasis fetal,  lo cual puede  manifestarse en  forma  de  diversas  alteraciones orgánicas o  funcionales.

Sufrimiento Fetal Crónico (SFC)

•         La agresión fetal se produce lentamente en el tiempo,  a  lo largo del embarazo, permitiendo que  los  mecanismos  de adaptación  del feto actúen, atenuándose el daño resultante.

-         Causas de SFC:

Se reconocen como causas :

a) MATERNAS : Desnutrición o enfermedades crónicas (anemia, tuberculosis, enfermedad  cardiovascular, etc) enfermedad    hipertensiva   del   embarazo ,   infección urinaria crónica.

b) PLACENTERAS : Insuficiencia placentaria.

c) FETALES : Enfermedades genéticas, malformaciones fetales, infecciones uterinas crónicas. 

Sufrimiento Fetal Agudo (SFA)

•       La   agresión   fetal    se   produce   de   manera inesperada en el peripato.

•       Causada  por disminución súbita  e  importante del  flujo sanguíneo cerebral y por consiguiente de la oxigenación, que conduce a una asfixia

- Causas de SFA:

Sus causas incluyen :

a) Interrupción  brusca  de   la  circulación  umbilical :   compresión   o accidentes del cordón, distocia de presentación.

b) Alteraciones  del  intercambio  de  gases  a   nivel   de   la  placenta :desprendimiento prematuro de placenta (DPP), placenta  previa (PP).

Depresion

•         Situación clínica al momento del nacimiento y que es valorada por el test de Apgar

•          Caracterizada por dificultad para empezar la respiración espontánea, acompañada de alteraciones de la F.C., el tono muscular, la reactividad, palidez o cianosis.

•          Esta situación obliga a la puesta en practica de medidas de reanimación inmediatas

•         Sus causas son múltiples e implican las causas   de SFA.

Hipoxia- Isquemia

•         Hipoxia Tisular: Tejido –célula es privado de oxígeno a pesar de tener un flujo de sangre normal.

•         Isquemia: Trastorno circulatorio por el que se interrumpe el riego sanguíneo de un órgano o tejido

Hipoxemia-Hipercapnia

HIPOXEMIA:

•         Déficit del nivel de oxígeno en sangre

•         Produce una situación en donde el aporte de oxígeno a las células no puede cubrir las necesidades metabólicas.

HIPERCAPNEA:

•         Aumento de la presión parcial del dióxido de carbono (CO2) en la sangre.

•         Producida, de forma más frecuente, por hipo ventilación alveolar o por desequilibrios en la relación ventilación-perfusión pulmonar.

Acidosis

•         Situación metabólica en la que habitualmente se aprecia un descenso del pH de la sangre.

•         Se produce exceso de ácidos en los tejidos y en la sangre.

•         La acidosis metabólica es un trastorno clínico caracterizado por un descenso en el pH arterial y en la concentración de HC03­ acompañado por una hiperventilación compensadora que se traduce en caída de la pC02

•         La acidosis respiratoria es debida a aumento del CO2 circulante, al no producirse una eliminación normal del CO2 por vía respiratoria como resultado de una hipo ventilación alveolar

Asfixia -Definición

•         Síndrome clínico caracterizado por depresion Cardiorrespiratoria, cianosis, palidez secundaria a hipoxemia y/o isquemia fetal uterina.

•         Fisiopatológicamente es la suspensión grave o disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica.

Asfixia Perinatal

•         La asfixia va acompañada de isquemia, la cual agrava a su vez la hipoxia tisular.

•         Hablamos de asfixia perinatal porque ésta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del nacimiento.

•         Afecta todos los órganos y sistemas en diverso grado según su intensidad y duración

•         El SNC sufre la injuria mas relevante por sus consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas.

Etiología

•         Incidencia: 0,2-0,4 % RN

•         Antes del parto: 20 %

•         Parto y expulsivo: 70 -80%

•         Postparto: 10 %

Maternas:

•         mecánicas: desproporción céfalo-pélvica contracciones uterinas anormales

•         generales: DM, cardiopatía, eclampsia, infecciones etc.

•          Placenta y cordón: PP, DPP, infarto, Prolapso, compresión, circular.

Fetales: Prematuridad, malformaciones, infecciones, anomalías congénitas.

Neonatales: Neumopatías, cardiopatías, etc

Fisiopatología de la Asfixia

•         La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiología respiratoria y circulatoria.

•          Éstas son semejantes en el feto y el recién nacido.

•         Como consecuencia  el aporte de O2 a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular.

•         El feto y RN tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilización energética tisular y al mayor contenido de glicógeno del músculo cardíaco; esto les permite mantener la función cardíaca por períodos mas prolongados que el adulto.

La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiología respiratoria y circulatoria.

Éstas son semejantes en el feto y el recién nacido.

Como consecuencia  el aporte de O2 a los tejidos y se altera el metabolismo y funcionamiento celular.

El feto y RN tienen una mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor utilización energética tisular y al mayor contenido de glicógeno del músculo cardíaco; esto les permite mantener la función cardíaca por períodos mas prolongados que el adulto.

Apnea primaria:

•          Cesan las respiraciones

•          Disminuye la frecuencia cardíaca

•          Aumenta la presión sanguínea

•          Responde a la estimulación

Apnea secundaria :

•          Cesan las respiraciones

•          Disminuye la frecuencia cardíaca

•          Disminuye la presión sanguínea

•          No responde a la estimulación

Asfixia Perinatal Criterios Recomendados por AAP

•         Evento intraparto de tipo asfíctico ( Ejm. Bradic. F.)

•         Necidad de RCP

•         Apgar < 5 a los 5 minutos

•         PH cordón < 7.0

•         BE<15 mEq/L

•         Encefalopatía moderada a severa (clínico y EEG anormal ( daño neurológico)

•         Evidencias de daño multiorgánico: (+2 organos)

    Renal, pulmonar, CV,GI, metabólico y hematológico

Cuadro Clínico

•         La asfixia fetal produce compromiso multisistémico, por lo tanto, la sintomatología depende del grado en que ha sido afectado cada órgano.

•         En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo órgano.

•         Los mas afectado son:

- La asfixia fetal produce compromiso multisistémico, por lo tanto, la sintomatología depende del grado en que ha sido afectado cada órgano.

- En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo órgano.

- Los mas afectado son:

•          SNC

•          Cardiovascular

•          Pulmonar

•          Renal

•          Sist. Digestivo

•          Sist. Hematológico y hepático

•          Consecuencias metabólicas

Injuria cerebral- Evolución

•         Efecto máximo de la asfixia se suele ver después de 24 a 48 horas de ocurrido el evento asfíctico (implicancia clínica)

•         Puede haber una  “mejoría”aparente y luego de unas horas el paciente puede estar convulsionando

•         Mejor no hacer pronósticos al inicio

Injuria cerebral: mecanismos

•         Hipoxia

•         Isquemia

•         Falla energía (O2, glucosa, ATP etc.)

•         Infección o inflamación

Frecuencia de compromiso de órganos hipóxicos - isquémicos

•         Sistema Nervioso Central              72 %

•         Renal                                                 42%

•         Cardiaco                                          29%

•         Gastrointestinal                                29%

•         Pulmonar                                          26%

Compromiso Multisistémico

•         Sistema Nervioso:            Edema, Convul., Hemorragia

•         Renal            :           IRA

•         Cardiovascular:         Injuria miocárdica, SHOCK cardiogénico, ICC

•         Pulmonar       :      HPP, edema o hemorragia

•         Gastrointestinal  :  Daño hepático, NEC

•         Metabólico     :       Hipogluc., hipocalcem, acidosis

•         Hematológico           :         Trombocitopenia, Policitemia

ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA

Cuadro neurológico que presentan los neonatos con asfixia perinatal, que comprende alguno de los siguientes estadios de la clasificación de Sarnat*.

Evaluación del SNC

•         Nivel de conciencia

•         Actividad motora

•         Patrón respiratorio

•         Función del Tallo Encefálico

ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA

ESTADIOS

Estadio I:

Inicialmente letárgico, seguido de estado hiperalerta, reflejos normales o ligeramente disminuidos, tono ligeramente disminuido, no hay convulsiones. Se considera también, como grado LEVE

Estadio II:

Letárgico, con compromiso de conciencia

Reflejos primitivos ausentes o muy débiles, tono disminuido y convulsiones frecuentes. Se considera como grado MODERADO

Estadio III:

Coma, ausencia de reflejos primitivos, tono, severamente disminuido, frecuentes convulsiones. Se considera como grado SEVERO

SNC: Encefalopatía Hipóxica-Isquémica

Manifestaciones clínicas--Sarnat y Sarnat

ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA

Ø     LEVE: 6 - 24% Retraso psicomotor leve.

Ø      MODERADA: 20 – 45 % Minusvalías

–        moderadas o graves.

–        Mortalidad 3%

Ø      SEVERA: Mortalidad 50 – 75%

–        100% secuelas neurológicas

Soporte del paciente asfixiado

Soporte

•         Sala de partos

•         Post-natal-UCIN

Sala de Partos

•         Uso de Oxígeno en la reanimación

•         Manejo del LAM o SALAM

•         Termorregulación(ATN)

•         Medicación en Sala de Partos

Soporte post parto del paciente asfixiado

•         Metabólico

•         Respiratorio

•         Cardiovascular

MANEJO ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA

1. Mantener la función Cardiorrespiratoria en rangos normales mediante O2 y/o Ventilación Mecánica.

2.  Mantener la presión arterial mediante drogas vaso activas para favorecer la perfusión cerebral.

3.    Corregir la acidosis metabólica e hipoglucemia.

4.    Corregir la hipovolemia y/o anemia.

5.   Manejo de afectación multiorgánica.

6.  Control de convulsiones

Secuela Neurológica

Indicadores de mal pronóstico

•         Apgar menor de 3 por más de 15 min.

•         Convulsiones en las primeras 24 horas

•         Estatus convulsivo

•         Compromiso neurológico a los 7 días del evento

•         Estadío III de Sarnat

•         EEG anormal al alta

Daño Neurológico en el niño nacido a término

•         Madurez los hace más vulnerables

•         Compromiso neurológico inmediato es uno de los mejores predictores de la función a largo plazo

•         Daño puede ir desde sólo motor a alteraciones cognitivas

Daño Neurológico en el Prematuro

•         Bastante mejor pronóstico que en a término

•         Expresión más característica es Leucomalasia Periventricular (ecografía)

•         Lesiones quísticas , mal pronóstico

•         Menores 1,500 g = 26 % (ecografía)

•         Menores 2,500 g = 75 % (autopsia)

Exámenes complementarios

•         Ecografía cerebral: 72 h, luego semanal x 3 sem

•         TAC: 72 h y 3a sem

•         EEG

•         Examen neurológico precoz y al alta

•         Isoenzimas cardíacas y/o cerebrales

•         Hemograma

Manejo (1): Clasificar

•         Leve:

            1.- SFA

            2.- Apgar 1’ < 3 y > 7 a los 5’

            3.- pH a. umbilical  > 7,11

            4.- Sin manifestaciones asfícticas

•         Conducta: CSV x 4-6hras; si permanece asintomático enviar con su madre

Manejo (2)

•         Moderada: lo anterior +:

            1.- Apgar 5’ entre 3 - 5 y/o pH a. umb. < 7,11

            2.- Sin manifestaciones asfícticas

•         Conducta:

            1.- Obs. x 12-24 h. Si hay compromiso del        sensorio, hospitalizar

            2.- NPO hasta: estabilización  buena 

         succión,RHA(+)

Manejo (3)

•         Grave: 1 ó +

- Apgar 5’ < 3

                                   - pH a. umb. < 7,00

                                   - Manifestaciones asfícticas

•         Conducta: UCIN

Manejo de la asfixia grave

•         Mantención oxigenación: O2 y/o VM, mantener PaCO2 y PaO2 en rangos normales

•         Restricción de líquidos: 50-60 ml/kg/d, para prevenir edema cerebral. BH c/12-24 h

•         Mantener glicemia y calcemia normales:  (glucosa 9-15 mg/kg/min), corregir acidosis metabólica

•         Anticonvulsivantes: Fenobarbital

Pronóstico

•         INCIERTO Þ Sólo seguimiento a largo plazo permite confirmar indemnidad neurológica. Secuelas más características: Parálisis cerebral, RDSM

•         Mal pronóstico:

            - EHI G III

            - Convulsiones precoces y prolongadas

            - Insuficiencia Cardiorrespiratoria

            - EEG/Eco cerebral alterada

            - Exam. Neurológico alterado al alta

Secuelas

DAÑO MULTIORGÂNICO DE ASFIXIA PERINATAL:

ü      Cerebral – encefalopatia hipoxico-isquemica;

ü      Cardíaco – isquemia miocárdica transitória y shock cardiogenico

ü      Pulmonar – disminucion de síntesis de surfactante, hemorragia pulmonar e hipertension pulmonar persistente;

ü      Urinario – IRA

ü      Gastrointestinales – NEC

ü      Hematológica – CID

ü      Metabólica – hipo/hiperglicemia, hiper-hipocalcemia

Prevención

•         Buen control prenatal y atención del parto

•         Antecedentes perinatales: identifican la > parte de niños que nacerán con asfixia y depresión Cardiorrespiratoria

                              ß

•          Permite prepararse (RCP y/o UCIN)

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